Liten risk med fortsatt trombocythämmande behandling efter hjärnblödning

– Den här studien behövdes verkligen, säger Bo Norrving, överläkare och professor i neurologi vid Lunds universitet om uppföljningsstudien RESTART, där den långsiktiga effekten av trombocythämmande behandling efter hjärnblödning undersökts.

RESTART är en klinisk prospektiv randomiserad blindstudie där sammanlagt 537 patienter med en medianålder på 76 år vid 122 sjukhus i Storbritannien inkluderats. I studien, som pågick under åren 2013–2018, delades patienter med en hjärnblödning in i två grupper till att antingen återinsätta trombocythämmande behandling (n=268) eller till att avstå från sådan behandling (n=269).

De första resultaten av studien publicerades 2019 och gav inte några säkra slutsatser. Studien förlängdes därför under en median av totalt 3,0 år (2,0–5,0 år) och pågick till och med november 2020 med årlig uppföljning. Av de 268 patienter som randomiserades till att få trombocythämmande behandling drabbades 22 (8,2%) av en ny intracerebral blödning (ICH) under studietiden. Bland de 269 patienter som inte fick denna behandlingen återinsjuknade 25 (9,3 %) personer. Skillnaden mellan grupperna var alltså liten och visade inte på en ökad risk att få en ny hjärnblödning.

Av de 22 patienter i gruppen som fick trombocythämmande läkemedel behandlades 3 av dem inte vid tillfället för återinsjuknandet, medan 6 av de 25 patienterna i gruppen med icke-behandlade deltagare tog ett trombocythämmande läkemedel vid tidpunkten för blödningen.

Det sekundära utfallet av en större kärlhändelse, inträffade hos totalt 72 (26,8%) deltagare i den grupp som fick trombocythämmare och 87 (32,5%) i gruppen som stod utan denna behandling (HR, 0,79 [95%KI, 0,58–1,08]; P = .14).

I studien påvisades således att trombocythämmande behandling verkade vara säker i upp till 5 år efter en intracerebral blödning.

Klinisk betydelse

– Studien handlar om en stor och viktig patientgrupp och för oss neurologer och i primärvården är detta en klinisk vardagsfrågeställning. Resultatet i studien ger oss därför en viss klinisk vägledning att trombocythämmare inte påtagligt verkar öka risken för nya hjärnblödningar. Istället tycks behandlingen kunna skydda mot fler ischemiska händelser.

Bo Norrving påpekar att studien är mycket välgjord och illustrerar den markant förbättrade norm som kommit under senare år när det gäller att på ett standardiserat sätt rapportera alla viktiga detaljer kring en randomiserad studie.

– RESTART-studien har redan nu en klar klinisk betydelse. Idag finns inga tydliga rekommendationer. Man löser det från fall till fall. Nu finns en välgjord studie som åtminstone ger viss vägledning.

Fler stora studier behövs

Bo Norrving efterlyser fler stora randomiserade studier där man tittar på olika subgrupper som äldre, patienter med andra sjukdomar och olika typer av hjärnblödningar.

– Det finns flera viktiga kliniska frågeställningar vi behöver få svar på. I vilka patientgruppen ska vi till exempel undvika läkemedlen? Utifrån vad vi vet idag ska kanske inte patienter med hjärnblödning orsakad av amyloidinlagringar i hjärnans blodkärl, vilket inte är ovanligt i de högsta åldrarna, eller som haft flera hjärnblödningar ha trombocythämmare. Trombocythämmare har sin främsta plats hos patienter med stroke av propp inte för blödning. Men personer som haft en hjärnblödning har också kärlproblem och riskerar att även få en propp. Det är en snäv balansgång mellan nytta och risk, där vi ännu inte riktigt vet vilka patienter som gynnas av trombocythämmare bland alla dem med hjärnblödning.

Bo Norrving menar att för att komma framåt så behövs samarbeten mellan många sjukhus, både nationellt och internationellt, där man rekryterar stora patientgrupper till kliniska studier.

– Som jag har förstått planeras nu en större internationell studie. Och jag hoppas att Sverige kommer att delta.